Técnico trabalhando no laboratório do NUPLAM Equipe do NUPLAM trabalhando no laboratório de medicamentos Equipe do NUPLAM trabalhando no escritório Funcionário realizando testes em laboratório do NUPLAM Técnica analisando algumas amostras em laboratório da NUPLAM Técnico testando uma amostra de medicamento em laboratório da NUPLAM

Farmacovigilância


FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO

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Dados do notificador

Nome do notificador:
Nº de inscrição no Conselho Regional:
Profissão:
Médico Farmacêutico Dentista Enfermeiro Outra:
Estado(UF):
E-mail:
Telefone:

Dados do paciente

Nome do Hospital:
N° prontuário (se internado):
Nome da Instituição em que o paciente foi atendido:
Nome do paciente (confidencial):
Estado:
Idade:
Peso(Kg):
Altura(M):
Raça:
Sexo:
Em caso de gravidez, tempo de gestação no momento do evento adverso:

Medicamentos suspeitos e medicamentos concomitantes

Medicamento 1

Incluir medicamentos prescritos, automedicação, fitoterápicos, chás, etc. Se o medicamento for manipulado, informar a fórmula através do e-mail do NUPLAM. Não mencionar medicamentos usados para tratamento do evento adverso.

Nome comercial ou genérico/nome do princípio ativo:
Fabricante:
Lote/validade:
Vias de administração*:
Dose diária:
Data de início de uso:
Data de fim de uso:
Motivo do uso:

* Vias de administração: forma de utilização do medicamento (oral, intravenosa, aplicação na pele, subcutânea, intradérmica, etc.), verificar na embalagem ou bula do medicamento.


Descrição dos eventos adversos

Evento adverso (reação apresentada pelo paciente):
Gravidade:
Evento descrito na bula?
Data do início:
Data do fim:
Desfecho clínico:
Doenças concomitantes:
Pressão alta(hipertensão)
Alergia a outras substância ou alimentos
Problema cardíaco
Problema renal
Problema de tireoide
Diabetes
Alergia ou outras reações prévias ao medicamento
Outras:
Gravidade:
Internação
Prolongou internação
Problema renal
Ameaçou a vida
Anomalias genética
Incapacidade persistente
Efeitos clinicamente importantes
Nenhuma das anteriores. “Não é grave”.
Óbito. Causa:

Suspeita de alteração do medicamento do NUPLAM (Desvio de qualidade)

Nome do medicamento:
Nº lote:
Validade:
Forma farmacêutica:
Forma de aquisição:
Guia de remessa:
Dados adicionais para medicamento não fabricado no NUPLAM:
Alteração detectada:
Nome do fabricante:
Endereço completo:
Observação:

Informações importantes:

De acordo com a ANVISA, um Evento Adverso é qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento. Podem ser: Suspeita de Reações Adversas a Medicamentos; Eventos Adversos por desvios da qualidade de medicamentos; Eventos Adversos decorrentes do uso não aprovado de medicamentos; Interações medicamentosas; Inefetividade terapêutica, total ou parcial; Intoxicações relacionadas aos medicamentos; Uso abusivo de medicamentos; Erros de medicação, potenciais e reais.

Procure preencher todo o formulário, uma vez que isto é essencial para o NUPLAM avaliar, classificar e conhecer o evento adverso de forma eficaz, possibilitando auxílio ao paciente acometido e aos demais pacientes que fazem uso do medicamento em questão.

Em caso de dúvidas, reclamações e notificações, entrar em contato com o NUPLAM através do SAC ou clicando aqui que estaremos à sua disposição.